不宁腿综合征电子病历
　　一.个人基本信息:
　　姓名: * 性别: 您的电子信箱: * 邮政地址: *
　　年龄: 婚否: 固　定　电话: 手　　机:
　　职业: 文化程度: 邮 政 编 码: QQ　号码:
　　二.主诉：( 请详细描述你的病情)
　　　　　
　　三.病史
　　1、不宁腿（不安腿）综合征的开始年龄:
　　2、在医院做过什么检查:
　　3、其他医院的诊断:
　　4、发病过程中都服用过什么药物或做过哪些治疗:
　　5 、曾经患过什么疾病:
　　6、家族中有其他人有过类似的疾病:
　　四.中医问诊
　　食欲: 　　　　　　　　　　 　　　　　　　身高:
　　食量: 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　体重:
　　经常口渴: 　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　喜欢:
　　怕冷: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 怕热:
　　面色： 　 　 　
　　经常感冒 　　　　　　 　　　　
　　精神状态： 　　　　　　　 　　　　　　　　　　 血压:
　　乏力 　　　　　　　 　　　　心烦 　　 　　　　　　急躁易怒
　　口中味觉： 　 　 　 　
　　舌质颜色： 　 　 　 　 　
　　舌体形态： 　 　
　　舌苔舌质： 　 　 　
　　舌苔颜色： 　 　 　（如果有条件请用数码相机拍一张舌头的照片发到邮箱123linbo@163.com)
　　排便次数： 　 　 　
　　大便性质： 　
　　排便的感觉： 　 　 　
　　小便的颜色： 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　小便有无灼热感：
　　五、生活起居情况
　　鱼和肉的食用量较多:
　　摄入蔬菜水果量较少:
　　喜欢静，很少参加户外活动和体育锻炼
　　工作性质：
　　运动方式： 　　　　　 每天运动时间：
　　运动量： 　　　　　　 经常长时间看电视或上网
　　经常熬夜 　　　　　　 　　　　　　　　 工作，生活或精神压力较大


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