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　　一.个人基本信息:
　姓名: * 性别: 电子信箱: * 邮寄地址: *
　年龄: 婚否: 固定电话: 手　　机:
　职业: 文化程度: 邮政编码: QQ　号码:
　　二.主诉：( 请详细描述你的病情)
　　　
　　三.病史
　　1、病态睡眠发作的开始年龄:
　　2、在医院做过什么检查:
　　3、其他医院的诊断:
　　4、发病过程中都服用过什么药物或做过哪些治疗:
　　5 、曾经患过什么疾病:
　　6、家族中有其他人有过类似的疾病:
　　四.现症
　　1.白天是否有无法控制的睡眠发作
　　2. 每日嗜睡发作次数 ： 　　　每次嗜睡症状发作持续时间:
　　3、夜间的睡眠时间: 　　　　　夜间的睡眠质量:
　　4、睡觉时是否经常做恶梦:
　　5、入睡阶段是否出现过幻觉
　　6、是否有睡眠麻痹（患者常在入睡或醒后出现意识清楚但是无法活动、说话

　　7.是否有猝倒（欢笑、害怕、 焦虑等情绪激动时，会出现突然跌倒、跪下、肢体软弱无力）

　　8.醒来时达到完全清醒的状态的过渡时间:
　　9、 正常睡眠多长时间就能保持精力旺盛、头脑清醒:
　　10、 现在嗜睡的发作频率与以前相比:
　　11、经常在什么环境下发病:
　　12. 女性的嗜睡症状过了经期会消失:
　　13. 睡醒后有贪食和行为异常现象:
　　14. 发病前受过强烈精神刺激? :
　　15. 睡觉时多长时间会进入梦乡:
　　16. 在吃饭、开车、工作等不适当场合突然睡着:
　　17. 这种嗜睡症状影响了日常工作和学习:
　　18. 发病以来伴有疲劳、记忆力减退、精力不足、情绪低落等情况:
　　五.中医问诊
　　食欲:
　　食量:
　　经常口渴: 　　　　　　　　　　　　　喜欢:
　　怕冷: 　　　　　　怕热: 易出汗：
　　面色：
　　经常感冒 　　　　　　　　　　身高: 　　　　　体重:
　　精神状态： 　　　　　　　血压:
　　乏力 　　　　　　心烦　　 　　　　　　急躁易怒
　　口中味觉：
　　舌质颜色：
　　舌体形态：
　　舌苔舌质：
　　舌苔颜色： 　（拍一张舌头的照片( 注意事项)发到邮箱shishui_cn@126.com)
　　排便次数： (一天几次 或者几天一次)　　大便颜色：
　　大便气味：
　　大便性质：
　　排便的感觉：
　　小便的颜色： 　 　　　　　　小便有无灼热感：
　　小便气味：
　　小便感觉：
　　女性患者月经及带下是否正常：
　　六、生活起居情况
　　鱼和肉的食用量较多:
　　摄入蔬菜水果量较少:
　　喜欢静，很少参加户外活动和体育锻炼
　　工作性质：
　　运动方式： 　　　　每天运动时间：
　　运动量： 　　　　　经常长时间看电视或上网
　　经常熬夜 　　　　　　 　　　　　　　　工作，生活或精神压力较大
　　七、希望得到的回复：